Het Laar Contactgegevens bijwerken Vul dit formulier in aub zodat we steeds up-to-date gegevens hebben van u. Uw naam:(Vereist) Voornaam Familienaam Voorkeur Emailadres:(Vereist) Email Herhaal email GSM nummer waarop we u kunnen contacteren:Voor deze kinderen mogen dezelfde contactgegevens genoteerd worden:ThuisverplegingKomt er momenteel verpleging aan huis bij u? Ja Neen Welke verpleegkundige / verpleegkundige groep: Wat is het telefoonnummer van de verpleegkundige?Waarom komt de verpleging aan huis?Hoeveel dagen per week komt de thuisverpleging langs bij u?Voer een nummer in van 1 tot 7.Hoeveel keer per dag?Voer een nummer in van 1 tot 4.ConsentIk stem toe dat Medisch Huis het Laar me kan contacteren via mail of telefoon in het kader van mijn gezondheid en een goede werking van de medische praktijk.(Vereist) Ja Neen Ik schrijf mij in voor de periodieke nieuwsbrief van Medisch Huis Het Laar (per e-mail). Ja Neen CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
