Wachtlijst

Inschrijving wachtlijst

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon

GSM

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Naam van jouw vorige huisarts(Vereist)

Adres van jouw vorige huisarts(Vereist)

Straat + huisnummer Stad Postcode

Waarom wil je van huisarts veranderen?(Vereist)

Komt er thuisverpleegkundige bij jou langs?(Vereist)

Ja, vul dan onderstaande vragen in

Nee, Je mag onmiddellijk naar onderaan de pagina gaan en op “VERSTUREN” klikken

Welke thuisverplegingsorganisatie komt er bij jou langs (naam + telefoonnumer)

Welke zorgen krijg je toegediend?

Hoe vaak komt de thuisverpleging bij jou langs?